📑 Кеннет Кендлер. «К философской структуре психиатрии» Kendler, K. S. Toward a Philosophical Structure for Psychiatry

Многие психиатры высказывались в том духе, что они не хотят утруждать себя философскими изысканиями… Но полный отказ от философии неизбежно привел бы к катастрофическим последствиям для психиатрии.

Знаем мы о том или нет, но занимаясь практической или исследовательской работой в сфере психического здоровья нам приходится придерживаться определенных позиций по некоторым философским вопросам, два из которых наиболее важны. Первый — о природе взаимосвязи между мозгом и сознанием. Второй — о том, как соотносятся разнообразные подходы к объяснению психиатрических расстройств.

Поскольку наша область имеет дело с фундаментальными вопросами о том, что значит быть человеком, в психиатрии особенно ярко проявляется предвзятость мнений, что, в свою очередь, сказывается на оценке различных методологических перспектив. С развитием нейронаук и молекулярной биологии психиатрии будут дарованы глубокие знания об устройстве человеческого мозга. Но чтобы в полной мере воспользоваться этой новой информацией, нам стоит для начала навести порядок в своих концепциях.

Цель этой статьи — обрисовать согласованную концептуальную и философскую основу для психиатрии, состоящую из восьми основных утверждений:

Укореняясь в мире психики

Фундаментальным воззрением для предлагаемой философской структуры является тот факт, что область психиатрии глубоко и неразрывно связана с миром психики. Вопросы о том, можно и стоит ли изучать психические процессы² играли очень важную роль в истории психологии, но попросту неприменимы в психиатрии. Наша основная цель как медицинской дисциплины — облегчение человеческих страданий, которые являются результатом изменения определенных областей субъективного опыта, таких как аффект, восприятие и мышление. Наши нозологические конструкты по большей части состоят из описаний субъективного опыта (например: сниженное настроение, галлюцинации или иррациональные страхи). Клиническая работа в психиатрии постоянно требует от нас оценивать и интерпретировать то, что нам сообщают наши пациенты. Многие симптомы, которыми мы занимаемся, могут быть оценены только если мы спросим наших пациентов об их субъективных переживаниях. Мы бы хотели в полной мере воспользоваться достижениям нейронаук и молекулярной биологии, но не сможем этого сделать, забыв о том, что мы основываемся на психическом страдании людей.

Скидывая оковы Декарта

Разобрать свой исторический багаж — первоочередная задача. Ни одна философская идея не влияла так сильно на нашу область, и не оказывала такого дурного на нее воздействия как картезианский дуализм. И хотя отдельные психиатры продолжают придерживаться идеи дуализма сознания-тела по личным или религиозным соображениям, для психиатрии как для области пришло время объявить, что картезианский субстанциальный дуализм ошибочен. Нам следует решительно отвергнуть убеждение, что сознание и мозг — два фундаментально отличающихся и никак не соотносящихся друг с другом типа «вещей». Вместо этого, в соответствии с огромным количеством клинических и научных свидетельств, нам следует сделать вывод, что мир субъективного опыта человека возникает в связи с деятельностью мозга и полностью от нее зависит. Мир психики не существует независимо от ее физического воплощения в мозге. Отвергнуть картезианский дуализм (и принять монистическую позицию: и психические, и физические процессы — проявления одной и той же фундаментальной «вещи»), значит перестать считать психическое (или функциональное) фундаментально отличающимся от биологического (или органического). Психическое и биологическое становятся разными способами рассмотрения и/или разными уровнями анализа единой системы сознание-мозг.

Отказ от картезианского дуализма потребует значительного изменения нашего образа мысли. Хотя американская психиатрия официально и отказалась от функционально-органической дихотомии — одного из многих отголосков картезианского дуализма — в DSM-IV³, а призыв к отказу от дуализма недавно был озвучен Канделом⁴, дуализм глубоко проник в наш лексикон и способ мышления, и сильно влияет на то, как мы подходим к клиническим и исследовательским проблемам. Все, от наших способов составления клинической картины, до классификаций факторов риска, говорит о том, мы все еще глубоко укоренены в картезианской системе взглядов на сознание и мозг как на проявление фундаментально отличающихся сфер реальности.

Отказ от картезианского дуализма тут же даст нам возможность оспаривать заблуждения, связанные с утверждениями, свойственными так называемому слабому биологическому объяснению. Отказ от картезианского дуализма логически приводит нас к выводу, что все психические расстройства являются биологическими. И хотя нам не стоит умалять важность этого утверждения [...], гораздо большую опасность сейчас представляет преувеличение его важности. Отказываясь от дуализма, мы принимаем, что все психические расстройства — биологические. Но таковыми же являются любые психические процессы, патологические они или нет. И, таким образом, это утверждение слабого биологического объяснения становится настолько общим, что оно теряет свою значимость. И действительно, если отказ от картезианского дуализма верен, то заявление о том, что конкретное психическое расстройство является биологическим, является тавтологией и столь же информативно, как высказывание: «Этот круг круглый». Из этого утверждения не следует ничего нового, что не было бы очевидно при принятии монистического взгляда на функционирование системы сознание-мозг.

Опровергая эпифеноменализм

Отказавшись от картезианского дуализма, мы еще не полностью освободились философски. Другая важная точка зрения на проблему сознания-тела, если она верна, также оказывает значительное влияние на всю область психиатрии. Основное утверждение эпифеноменализма состоит в том, что психический мир лишен каузальной силы, а наша психическая жизнь — это просто пена на волнах или пар от двигателя. Мысли, чувства и импульсы возникают в рамках нашего субъективного опыта, но они не оказывают ни на что никакого влияния. Все каузально значимые действия происходят на уровне функционирования мозга. Вопрос о том, можно ли формально опровергнуть это утверждение и каким образом, выходит за рамки данного эссе. Для текущих целей я просто заявляю о его ложности и утверждаю, что мысли, чувства и импульсы имеют значение не только потому, что влекут за собой огромный объем человеческих страданий, но и потому, что они что-то делают.

Принятие двунаправленной каузальности: сознание → мозг и мозг → сознание

Поскольку мы отказались от картезианского дуализма и приняли, что сознание-тело это интегрированная система, нам необходимо принять концепцию каузальной связи мозг—сознание. Это значит, что изменения в мозге могут напрямую влиять на психическое функционирование. Отвергая же эпифеноменализм, мы принимаем концепцию каузальной связи сознание—мозг. То, как и что мы можем наблюдать, но пока не можем полностью объяснить, говорит нам о том, что феномены субъективного опыта оказывают каузальное влияние на мир. Эти феномены оказывают действие на наш мозг, наше тело и, через них, на внешний мир. (Я утверждаю, что психические феномены обладают каузальной силой, и не пытаюсь окольным путем вернуть дуализм. Скорее, в соответствии с несколькими философскими позициями, в частности с нередуктивным материализмом^5,6, я утверждаю, что психические процессы несут критически важную каузальную информацию о человеческом поведении. См. так же два недавних вдумчивых разбора этой проблемы^7,8 )

Перестать искать исчерпывающие, простые объяснения

Наше неуемное желание найти объяснение отдельным психическим расстройствам неуместно и контрпродуктивно. За всю историю в рамках психиатрии возникло всего несколько исчерпывающих объяснений, самое заметное из которых — открытие связи спирохет с прогрессивным параличом. Очень маловероятно, что нам стоит ожидать настолько же полных объяснений для основных психиатрических расстройств. Мы искали исчерпывающие, простые невропатологические объяснения психических расстройств и не нашли их. Мы искали исчерпывающие, простые нейрохимические объяснения психических расстройств, но не нашли их. Мы искали исчерпывающие, простые генетические объяснения психических расстройств и не нашли их.

Наши текущие знания, хотя и неполные, убедительно свидетельствуют о том, что все основные психические расстройства являются комплексными и многофакторными. Рассчитывать мы можем на множество частичных объяснений с различных точек зрения, каждое из которых касается части сложных этиологических процессов, ведущих к расстройствам. Особенно сложно будет понять, как все эти многочисленные частичные объяснения соотносятся друг с другом.

Скорбя о потере исчерпывающих объяснений, мы точно так же должны избавиться от надежды на простые линейные объяснительные модели. Схем вида «A → B → C → D» не будет. Этиологические пути будут сложными и взаимосвязанными, больше похожими на сети, чем на отдельные линейные пути.

Принятие объяснительного плюрализма

Уровни объяснения

Для того, чтобы пытаться понять большинство природных явлений, можно использовать множество объяснений, с разных точек зрения. Более того, для каждого явления эти точки зрения будут в разной степени эффективны и информативны.

К научным вопросам можно подходить как и со слишком фундаментальной точки зрения, так и со слишком абстрактной. Первый вариант сейчас вызывает больше вопросов, поэтому он и будет в центре внимания этого обсуждения. Концепция «уровней объяснения» настолько важна для этого аргумента, что я проиллюстрирую его тремя сценариями.

Сценарий 1

Джеки — физиолог, изучающая гормональную регуляцию. Она признает, что исследуемые ею большие биологические молекулы состоят из атомов, которые состоят из частиц, которые, в свою очередь, состоят из субатомных частиц. Однако, стремясь изменить определенные аспекты гормональной системы, которую она изучает, она может проконсультироваться с биохимиком или фармакологом, но не с физиком, занимающимся элементарными частицами. Почему? Потому что те эффекты, которых она добивается, — стимуляция определенных гормональных рецепторов — являются результатом действия больших биологических молекул. Знание того, что кварки делают в этих молекулах, не поможет ей достичь желаемой цели.

Сценарий 2

Билл занимается статистическим анализом на своем компьютере и получает неверный результат, потому что допустил ошибку в своей статистической программе. Будучи парнем бесхитростным, Билл решает снять заднюю часть своего компьютера, вытаскивает материнскую плату и тянется за паяльником, потому что надеется найти то, что разболталось, и запаять, и тем самым решить проблему в коде. Почему это неверный подход? В конце концов, компьютер — это ведь просто куча плат и электроны. Использование паяльника — очень неэффективный подход, потому что это вмешательство не на том объяснительном уровне сложной системы. Причина неисправности находится на уровне компьютерного кода, и не может быть легко обнаружена или устранена на уровне схем на материнской плате.

Сценарий 3

Обеспокоенная мать просит Кэти, молодого психиатра, проконсультировать ее по поводу ее сына, Брайана, который решил оставить научную карьеру, чтобы стать священником. Расстроенная мать настаивает, чтобы Кэти назначила томографию мозга, чтобы найти способ изменить его решение. «Что-то не так с его мозгом, доктор. Как он мог отказаться от такой многообещающей научной карьеры?» Кэти видит перед собой молодого человека, который выглядит рассудительным и взрослым, и говорит о том насколько глубокое удовлетворение приносит ему католическая религия, и как это его вдохновляет. Он понимает, что впереди его ждут трудности, но чувствует, что принимает правильное решение. Кэти говорит матери, что она не собирается назначить магнитно-резонансную томографию. По ее словам, нет никаких оснований считать, что с мозгом молодого человека что-то не так, и в этой ситуации не показано никаких вмешательств, которые могли бы воздействовать непосредственно на его мозг. Она чувствует, что он разумно принял решение, но мать может попытаться убедить сына отказаться от его решения, если она так захочет.

Что происходит в этих трех сценариях? В каждом из них у нас есть высокоуровневая система, которая полностью состоит из элементов более низкого уровня. То есть макромолекулы Джеки состоят из субатомных частиц. Компьютер Билла состоит из плат и электронов. Психические процессы Брайана выражены в биологии его мозга. Однако в каждом из этих сценариев вмешательство на более низком уровне будет в лучшем случае неэффективным, в худшем — бесполезным, а то и вредным.

Пределы биологического редукционизма

Психиатрия слишком биологической быть не может

За последние несколько десятилетий в психиатрии стала преобладать биологически-редукционистская точка зрения. Сторонники этой точки зрения утверждают, что единственный верный подход к пониманию психических расстройств или, в более широком смысле, психологических процессов — рассмотрение их на уровне нейробиологических процессов¹⁰. Многоуровневые модели, особенно те, что включают в себя психологические и социальные объяснения, обычно отвергаются (иногда при этом награждаются эпитетам ненаучности или «глупости») либо же принимаются, но только с оговоркой, что все «настоящие» каузальные эффекты происходят на биологическом уровне.

Эту позицию можно рассматривать как логичное следствие отказа от картезианского дуализма. В конце концов, если мы согласимся с тем, что не существует психических процессов, независимых от функции мозга, то не следует ли сводить все причины психических расстройств к процессам в мозге? Хотя эта редукционистская перспектива понятна, если рассуждать социологически, как реакция на предшествующие радикальные менталистские программы в психиатрии (например, некоторые формы динамической психиатрии) и привлекательна из-за той легкости, с которой она вписывается в медицинскую модель, но этот подход слишком узок, чтобы охватить диапазон каузальных процессов, действующих при психических расстройствах.

Ограничения биологического редукционизма хорошо иллюстрируются тремя только что очерченными сценариями. Вопреки утверждению Гузе, психиатрия может быть слишком биологической в ​​том же смысле, в котором для Джеки было бы ошибкой сосредоточиться на субатомных частицах в своих физиологических исследованиях, или для Билла пытаться решить свою проблему со статистическим анализом при помощи паяльника, или для Кэти использовать психофармакологию, чтобы изменить карьерное решение Брайана. Обратите внимание: я не оспариваю, что в конечном итоге (в смысле «слабой биологии») все психические заболевания являются биологическими. Вопрос в том, на каком уровне каузальных процессов, лежащих в основе психиатрического заболевания, проще всего понять это явление и осуществлять вмешательство.

Объяснительный плюрализм

В традиции других вдумчивых комментаторов (особенно Энгеля¹¹ и МакХью и Славни¹²) вместо биологического редукционизма я защищаю объяснительный плюрализм^13—17 как подход, лучше всего подходящий для понимания природы психических заболеваний. Объяснительный плюрализм предполагает наличие множества взаимно информирующих точек зрения, с которых можно подходить к природным явлениям. Как правило, эти точки зрения различаются по уровню абстракции, используют разные научные инструменты и обеспечивают разные и взаимодополняющие виды понимания. Объяснительный плюрализм особенно хорошо подходит для психиатрии, поскольку на психические расстройства обычно влияют каузальные процессы, действующие на нескольких уровнях абстракции одновременно.

Яркий пример объяснительного плюрализма можно привести из биологии, где полезно различать вопросы «как» и «почему»¹⁸. Например, исследуя большой и красочный хвост самца павлина, мы могли бы изучить его с точки зрения биологии развития, чтобы выяснить как физиологически развивается такой хвост. В качестве альтернативы мы могли бы найти в эволюционной истории павлина ответ на вопрос о том, почему хвост развивается, предположительно посредством механизмов полового отбора. Ни точка зрения физиологии/как, ни эволюционная/почему не могут заменить или опровергнуть другую. Просто природа этого явления состоит в том, что к нему можно научно подойти с двух различных точек зрения.

(Плюралистический объяснительный подход, изложенный в этом эссе, предполагает естественно-научную перспективу, которую Ясперс назвал «объяснением»¹. Я не буду здесь затрагивать другой весьма актуальный вопрос: как информация, полученная с этой точки зрения, соотносится со знаниями, полученными посредством эмпатии, через человеческие взаимоотношения, в результате процесса, названного Ясперсом «пониманием»¹)

Аргументы в пользу объяснительного плюрализма и против биологического редукционизма

Теперь я рассмотрю восемь аргументов в пользу объяснительного плюрализма и против биологического редукционизма и других унимодальных взглядов на психические заболевания (включая радикально менталистские). Эти аргументы предполагают возможность наглядно продемонстрировать, что конкретные биологические процессы, которые проявляются, например, на уровне генетических факторов риска или нейрохимических изменений, играют значительную каузальную роль во всех психических расстройствах.

Во-первых, давняя клиническая традиция и множество эмпирических свидетельств возрастающей методологической строгости указывают на важность субъективных психических процессов в этиологии психических расстройств. Одно недавнее исследование хорошо иллюстрирует этот момент¹⁹. В большой эпидемиологической выборке близнецов были изучены события жизни, связанные с сильным стрессом, и проявления большого депрессивного и генерализованного тревожного расстройств. Описания жизненных событий, характеризующихся сильным стрессом, были в слепом исследовании рассмотрены обученными специалистами и оценены по степени тяжести утраты, унижения, безнадежности и опасности. Несмотря на то что изучались только события, представляющие серьезную опасность для жизни, эти оценки предсказывали риск депрессии и тревоги.

Унижение и утрата — это классические, субъективные переживания, которые человек может распознать у себя, и у других. Хотя унижение, в конечном счете, проявляется в мозге, это не означает, что базовый нейробиологический уровень обязательно является наиболее важным уровнем, на котором можно наблюдать унижение. Попытка понять что такое унижение, глядя на биологию мозга может быть похоже на то, как Билл пытается исправить свой статистический анализ при помощи паяльника. Вполне может оказаться, что это неправильно выбранный уровень объяснения.

Во-вторых, большой объем описательной литературы убедительно показывает, что культурные процессы влияют на психические заболевания. Например, в результате недавно проведенного метаанализа²⁰ был сделан вывод, что за последние годы в западных странах темпы распространения булимии значительно возросли. Более того, в остальных странах распространённость булимии тесно связана со степенью контакта с западной культурой²⁰. Одно из исследований, проведенное на Фиджи²¹, показало значительный рост патологии расстройств пищевого поведения у девочек-подростков после появления телевидения и связанного с этим влияния западных идеалов образа тела. Эти результаты свидетельствуют о том, что риск возникновения булимии связан с культурными моделями идеального тела. Хотя культура в конечном счёте существует как система убеждений в мозгу отдельных членов культурной группы, маловероятно, что культурные силы, формирующие психопатологию, могут быть успешно поняты на уровне базовой биологии мозга.

В-третьих, наши первые два примера показывают, что, помимо нейробиологических и генетических факторов риска, полное этиологическое понимание хотя бы некоторых психических расстройств потребует рассмотрения психологических и культурных факторов. Однако мы наивно предполагали модель, в которой каждый из биологических, психологических и культурных факторов независимо влияет на риск. Но реальность более сложна, что создает дополнительные трудности для редукционистской биологической модели. Влияние генетических факторов на риск психических расстройств или употребления наркотиков может быть изменено средой, в который происходит воспитание^{22, 23}, стрессовым жизненным опытом^24,25 и воздействием культурных факторов²⁶. Недавние исследования булимии предполагают, что это расстройство возникает из-за комбинации биологической / генетической предрасположенности и культурных факторов, поощряющих стремление к идеальной стройности. Действия основных биологических факторов риска психических заболеваний изменяются силами, действующими на более высоких уровнях абстракции.

Кроме того, экспрессия генов в значительной степени видоизменяется как простыми (например, цикл день-ночь), так и сложными (например, обучающие задачи, отлучение от матери) средовыми стимулами²⁷, и даже относительно грубые аспекты анатомии нейронов и мозга могут быть изменены опытом²⁸. Жесткий редукционистский подход к психиатрическим заболеваниям по принципу «снизу вверх» бесполезен, если основные нейробиологические факторы риска часто меняются под влиянием процессов более высокого уровня, включая средовой, психологический и культурный опыт.

В-четвертых, биологические редукционисты исходят из того, что нейробиологические факторы риска психических расстройств действуют по «внутренним» физиологическим путям. Тем не менее, появляющиеся исследования позволяют сделать вывод, что это предположение ложно.

То, как генетические факторы риска влияют на предрасположенность к психическим расстройствам связано, в том числе, и с «внешними» путями, которые изменяют вероятность попадания в среду повышенного риска. Например, генетические факторы риска для большого депрессивного расстройства увеличивают вероятность трудностей в межличностных и супружеских отношениях, которые, как известно, являются факторами риска для депрессии²⁹. И это не просто теоретический вопрос. Если воздействие генетических факторов риска опосредовано процессами среды, то это открывает новые возможные способы профилактики.

В-пятых, жесткие редукционистские модели в науке стремятся к установлению четких отношений «один-к-одному» между основными процессами и результатами. Такие простые связи маловероятны, если речь идет о психических заболеваниях. Например, отдельные генетические факторы риска, вероятно, предрасполагают к целому ряду различных психических расстройств в зависимости от других генетических факторов, факторов развития и среды³⁰, а многие различные варианты ДНК, вероятно, предрасполагают к одному расстройству³¹. Такая модель причинно-следственных связей «многие-ко-многим» между основными этиологическими процессами и их результатами более совместима с плюралистическими, чем с монистическими редукционистскими этиологическими моделями.

В-шестых, ряд важных вопросов в психиатрии носят исторический характер и не подлежат редуктивным биологическим объяснениям. Почему человек склонен к депрессии, когда он подвергается воздействию неблагоприятных социальных факторов? Почему генетические факторы риска шизофрении сохраняются в человеческих популяциях? Подобно загадке хвоста павлина, на эти вопросы лучше всего отвечать на историческом/эволюционном, а не физиологическом уровне.

В-седьмых, как, используя жесткий редукционистский биологический подход к психиатрии, можно определить дисфункцию¹⁴? В то время как некоторые психиатрические симптомы могут быть патологическими на базовом биологическом уровне (например, галлюцинации), многие симптомы являются дисфункциональными только в определенных контекстах. На физиологическом уровне паническая атака, вероятно, выглядит одинаково и при угрожающем жизни несчастном случае во время восхождения на гору у психически здорового человека и в переполненном торговом центре у пациента с агорафобией. Поскольку многие психические расстройства включают, по определению, некоторую степень психосоциальной дисфункции³², то одного лишь объяснения на уровне биологии вряд ли будет достаточно.

В-восьмых, биологические системы в целом и системы сознание-тело в частности имеют цели и создают процессы для достижения этих целей, такие как поддержание кровяного давления или самоуважения и приобретение пищи, сексуальных партнеров или статуса. Как убедительно показывают Болтон и Хилл⁷, эти основанные на информации системы не могут быть сведены к их молекулярным составляющим без потери объяснительной силы. В конце концов, биология нейронного импульса — притока и оттока ионов натрия, калия и кальция — в сущности, одинакова по всему мозгу. Эти импульсы обладают специфической каузальной эффективностью только через конкретную нейронную систему, в которую они встроены. Важнейшие причинно-следственные процессы в системе сознание-мозг могут быть поняты только при понимании более высоких уровней организации этих направленных на достижение целей систем.

Какой вид объяснительного плюрализма нам нужен?

Как указано в содержательной и ясно изложенной главе у Митчелла³³, объяснительный плюрализм может быть нескольких «разновидностей», особенно нас интересуют две из них. Совместимый плюрализм признает существование различных и независимо значимых уровней анализа. Однако по научным и / или социологическим причинам исследования на этих разных уровнях проводятся в основном изолированно. В интегративном плюрализме, напротив, предпринимаются активные усилия по объединению различных уровней анализа. Этот подход предполагает, что для большинства проблем одноуровневый анализ приведет только к частичным ответам. Однако вместо того, чтобы строить большие теоретические структуры, интегративный плюрализм предполагает небольшие, «локальные», интеграции на разных уровнях анализа.

Наша область особенно нуждается в интегративном плюрализме, при котором ученые, не отказываясь от концептуальной строгости, пересекают границы между различными этиологическими моделями или уровнями объяснения. Такие усилия могут быть необычайно плодотворными с научной точки зрения и могут постепенно приводить к более широким интегративным парадигмам. Недавние примеры интегративного плюрализма в психиатрических исследованиях учитывают и включение Гутманом и Немероффом³⁴ ранних травмирующих событий в нейробиологические модели депрессии и усилия Каспи и его коллег по включению конкретных генотипов в эпидемиологическое исследование, изучающее развитие антисоциального поведения³⁵ и депрессии²⁵ после воздействия неблагоприятных факторов среды.

Проблемы внедрения объяснительного плюрализма

В исследованиях в области психического здоровья объяснительные перспективы слишком часто принимаются по идеологическим, а не эмпирическим причинам. В худших своих проявлениях наша область состоит из враждующих, отказывающих взаимодействовать теоретических лагерей. Разобраться с этой какофонией различных объяснительных ориентаций можно было бы жестко навязав всем одну методологическую перспективу, например биологический редукционизм. Но это неосуществимо, а даже если бы и удалось это сделать, то ничего хорошего из этого бы не вышло.

Скорее наша задача, трудность которой сложно переоценить, заключается в создании методологически строгого, но концептуально открытого научного игрового поля. Призыв к объяснительному плюрализму в психиатрии не следует истолковывать просто как приглашение относиться ко всем методологиям как к одинаково ценным. Поскольку за ресурсы и студентов конкурируют разные точки зрения, решающими факторами должны быть не ориентация методов, а качество проектов, воспроизводимость результатов и их актуальность для понимания причинно-следственных связей, лежащих в основе психических расстройств.

Томас Кун³⁶, известный философ науки, который подчеркивал, что наука в большой степени по своей сути является социальной деятельностью, предположил бы, что эта идея может оказаться дурацкой затеей. Он мог бы утверждать, что конкурирующие научные парадигмы в психиатрии не могут быть сопоставлены, что их сторонники настолько сильно расходятся во мнениях, что фактически живут в разных профессиональных мирах. Более того, он мог бы утверждать, что данные в нашей области сильно зависят от наших теорий и слишком глубоко переплетаются с теоретическими предположениями. В таких условиях довольно сложно обеспечить эффективную коммуникацию между парадигмами и найти общие основания, на которых различные парадигмы могли бы честно конкурировать друг с другом.

Эти возражения вполне оправданы. Я помню слишком много пустых споров между психоаналитиками, социальными психиатрами и биологическими психиатрами в конце 1970-х годов, чтобы просто отвергнуть утверждение Куна о несовместимости различных теоретических точек зрения. Более того, я с удивлением вспоминаю как постепенно росло осознание справедливости этого замечания, когда предыдущие поколения исследователей, придерживаясь конкурирующих точек зрения воспринимали один и тот же набор данных, как подтвержение именно своей теории: свидетельства семейного наследования шизофрении воспринимались как подтверждающие либо биологическую³⁷, либо семейно-динамическую³⁸ этиологическую теории шизофрении.

Но, может быть, точка зрения Куна слишком уж пессимистична. Многие философы науки сейчас не согласны с наиболее радикальными версиями его утверждений³⁹. Не исключено, что исследователи, придерживающиеся разных точек зрения, могут согласиться по поводу в общих чертах схожих интерпретаций данных. В сфере исследований психического здоровья мы наблюдаем рост «кросспарадигмальных» дискуссий и союзов. Идеологическая непримиримость, характерная для более ранних споров, может ослабнуть, и оптимисты среди нас смогут заявить о созревании нашей сферы.

Кун утверждает, что для того, чтобы считаться зрелой наукой, область должна достичь согласия по поводу общей базовой научной парадигмы³⁶. Психиатрия по этому критерию находится в незрелом «препарадигматическом» состоянии. Пояснительный плюрализм мог бы стать основой такой общей парадигмы несмотря на то, что он во многом не определен и требует проработки различных способов описания основных психиатрических и наркологических расстройств.

Принятие неоднородной редукции, ведущей к частичной интеграции

Каковы должны быть наши цели, когда мы стремимся понять, как устроены чрезвычайно сложные каузальные сети внутри системы сознание-мозг и в ее взаимодействиях с психосоциальной средой, которые приводят к психическим заболеваниям? Еще одно утверждение биологических редукционистов заключается в том, что ценность каузального объяснения напрямую связана с тем, как далеко оно заходит по причинно-следственной цепи — чем уровень более фундаментален и чем более он биологический, тем лучше¹⁰. Соблазнительно, конечно, но этому «духу времени» следует сопротивляться.

Здесь может помочь мысленный эксперимент. Представьте себе, что есть 15 дискретных уровней системы сознание-мозг: ДНК, с одной стороны, и клинические проявления шизофрении — с другой. Исследователь 1 проводит ассоциативные исследования, которые непосредственно связали бы уровни 1 и 15, не давая никакого представления о промежуточных уровнях. Исследователь 2 пытается понять, на молекулярном уровне, поведение транскрипта предполагаемого измененного гена («the actions of a putative altered gene transcript», не уверен в правильности перевода — прим.), тем самым пытаясь перейти с уровня 1 на уровень 2 или 3. В то же время исследователь 3 пытается понять нейропсихологические нарушения при шизофрении, пытаясь прояснить связь между уровнями 13 и 15. Хотя биологические редукционисты могут объявить работу исследователя 2, более «научной» и ценной, поскольку она происходит на более фундаментальном уровне, я надеюсь, что этот мыслительный эксперимент дает понять, что мы не можем заранее выносить такое суждение. В цепочке много звеньев, и их конечная ценность и научная плодотворность вряд ли будут иметь какую-либо прочную связь с тем, где в причинно-следственной цепи (или, что звучит более реалистично, в сети) они находятся.

Этот мысленный эксперимент ведет к заключительному пункту. Хотя разработка «большой теории» привлекательна и может обеспечить плодотворную эвристическую основу, мы далеки от разработки полной каузальной сети любого психического расстройства. Это и не должно быть сейчас нашей главной целью. Скорее, мы должны согласиться на то, что мы назвали «пошаговыми» усилиями интегративного плюрализма. Шаффнер⁴⁰ выразил подобную мысль в том, что он называет «неоднородной редукцией» в «структуре перекрывающихся межуровневых причинно-следственных моделей». Такие усилия должны со временем привести к прояснению тех частей причинно-следственной сети, из которых можно перейти к более полному этиологическому пониманию чрезвычайно сложных нарушений сознания-тела, которые мы должны понимать и лечить.

Интеграция и выводы

Работа в области психиатрии неизбежно вовлекает нас в некоторые из самых важных и запутанных вопросов, с которыми может столкнуться человек. Два из них имеют первостепенное значение для нашей области: каким образом взаимосвязаны сознание и мозг, и как мы можем интегрировать несколько точек зрения, объясняющих психиатрические заболевания? Я попытался дать предварительные ответы на эти вопросы в надежде, что они могут способствовать созданию прагматичной и интегрированной структуры психиатрических исследований. Нам нужно перейти от пустых, идеологически мотивированных споров к критическим, творчески концептуальным эмпирическим задачам. Насколько реальная объяснительная сила обеспечивается множеством возможных точек зрения по поводу этиологии данного психического расстройства? Как мы можем начать понимать, как различные уровни объяснения взаимодействуют друг с другом?

Мы должны надеяться на научное созревание психиатрии, что, в свою очередь, позволит нам использовать и интегрировать грядущие научные достижения. Это потребует от нас оставить позади нелепый и устаревший багаж, доставшийся нам в наследство от картезианского дуализма. Тем не менее мы не должны отрицать нашу фундаментальную укоренность в психическом и психосоциальной сферах или поддаваться искушениям упрощенческих редукционистских моделей. Психические расстройства по своей природе являются сложными многоуровневыми явлениями. Мы не должны забывать об их потрясающеей сложности, и нам стоит со смирением осознать, что для полного их понимания потребуется скурпулезная интеграция множества дисциплин и перспектив.